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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審審核表

申請人姓名

 

性  別 

 

（照片）

通信地址

 

學(xué)歷

 

郵政編碼

 

公民身份證號碼

 

聯(lián)系電話

 

原發(fā)證機(jī)關(guān)

 

發(fā)證機(jī)關(guān)地址

 

證書編號

 

發(fā)證日期

 

申請復(fù)審考試項(xiàng)目

上次考試時間

復(fù)審考試項(xiàng)目

上次考試時間

 

 

 

 

 

 

 

 

是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)：  口是；口否

用人單位

 

單位地址

 

單位聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

工作簡歷

 

用人單位（或者配培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）意見

 

相關(guān)材料

口 《特種設(shè)備作業(yè)人員證》（原件）；

口 《特種設(shè)備焊接操作人員焊績記錄表》（原件）；

口 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的含有視力、色盲等內(nèi)容的身體健康證明（原件）；

口 焊接操作人員焊接操作技能考試檢驗(yàn)記錄表（原件）

聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

              申請人（簽字） 日期：

注：（1）用人單位（或者培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）應(yīng)當(dāng)明確申請人經(jīng)過安全教育和培訓(xùn)情況，并且確認(rèn)申請人是否有違規(guī)、違法等不良記錄；

（2）       如果申請復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目較多，可以另附頁

 

 

 

特種設(shè)備焊接復(fù)審人員考試

創(chuàng)建時間：2024-10-12 09:55