申請人姓名

性  別

（照片）

申請考試性質(zhì)

口首次考試  口重新考試 口補考 口增考 口抽考

通信地址

學(xué)   歷

郵政編碼

公民身份號碼

聯(lián)系電話

申請操作技能考試項目

用人單位（或培訓(xùn)機構(gòu)）名稱

單位地址

單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

是否委托考試機構(gòu)辦理取證手續(xù)：口是 口否

工作簡歷

用人單位（或者培訓(xùn)機構(gòu)）意見

申請人安全教育和培訓(xùn)情況：

申請人獨立承擔(dān)焊接工作的能力：

                               （單位公章）

                                        年 月 日

相關(guān)材料

口居民身份證（復(fù)印件，1份）；

口1寸正面近期免冠照片（2張）；

口畢業(yè)證書（復(fù)印件）或者學(xué)歷證明（1份）

口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具的含有視力、色盲等內(nèi)容的身體健康證明；

聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實性負責(zé)。

                    申請人（簽字） 日期：

申請人姓名

性  別 

（照片）

通信地址

學(xué)歷

郵政編碼

公民身份證號碼

聯(lián)系電話

原發(fā)證機關(guān)

發(fā)證機關(guān)地址

證書編號

發(fā)證日期

申請復(fù)審考試項目

上次考試時間

復(fù)審考試項目

上次考試時間

是否委托考試機構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)：  口是；口否

用人單位

單位地址

單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

工作簡歷

用人單位（或者配培訓(xùn)機構(gòu)）意見

相關(guān)材料

口 《特種設(shè)備作業(yè)人員證》（原件）；

口 《特種設(shè)備焊接操作人員焊績記錄表》（原件）；

口 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具的含有視力、色盲等內(nèi)容的身體健康證明（原件）；

口 焊接操作人員焊接操作技能考試檢驗記錄表（原件）

聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實性負責(zé)。

              申請人（簽字） 日期：